SV 26 4

GERICHTE VERWALTUNGSGERICHT Bahnhofplatz 3, Postfach 1241, 6371 Stans Tel. 041 618 79 70, www.nw.ch SV 26 4 Entscheid vom 18. Mai 2026 Sozialversicherungsabteilung Besetzung Vizepräsidentin Barbara Brodmann, Vorsitz, Verwaltungsrichterin Dr. med. Carole Bodenmüller, Verwaltungsrichter Stephan Zimmerli, Gerichtsschreiber Silvan Zwyssig. Verfahrensbeteiligte A.__, gesetzlich vertreten durch B.__ vertreten durch ass.iur. Jana Sadik, Rechtsanwältin, Pflege- RechtsAnwalt GmbH, Schweizerhofstrasse 14, Postfach 1608, 8750 Glarus, Beschwerdeführer/Versicherter, gegen Philos Krankenversicherung AG, Rue des Cèdres 5, 1919 Martigny, Beschwerdegegnerin/Krankenversicherer. Gegenstand Leistungen KVG Beschwerde gegen die «Verfügung» vom 18. Dezember 2025.

2 │ 10 Sachverhalt: A. a. Der 2018 geborene A.__ («Beschwerdeführer»/«Versicherter») ist bei der Philos Krankenver- sicherung AG («Beschwerdegegnerin»/«Krankenversicherer») obligatorisch krankenversi- chert. Er leidet mutmasslich (vgl. hinten E. 3.3) an einem globalen Entwicklungsrückstand, ei- ner beinbetonten, spastischen Cerebralparese, einem Spitzfuss bds. und einer ausgeprägten, periventrikulären Leukomalazie und wird deshalb durch seine Mutter B.__ zu Hause gepflegt. b. Am 24. März 2025 bezifferte die Pflegefachfrau C.__ von der D.__ («Spitex») den Pflegebedarf für den Zeitraum 14. März 2025 bis 14. September 2025 auf 22'770min/379.50h (Tarif C: 22'470min/374.50h; Tarif A: 300min/5.00h). Diese Bedarfsmeldung wurde dem Krankenversi- cherer gleichentags per E-Mail zugestellt (KV-act. 6). Die Tarif-C-Leistungen erbringe die mut- masslich bei der Spitex angestellte Mutter des Versicherten. Der Krankenversicherer forderte zunächst weitere Unterlagen ein. Nach Sichtung der einge- reichten Unterlagen lehnte der Krankenversicherer seine Leistungspflicht am 17. April 2025 teilweise ab bzw. anerkannte einen Pflegebedarf im Umfang von monatlich 50min (Tarif A) bzw. 29h15min (Tarif C; KV-act. 12). Die Spitex erhob mit E-Mail vom 22. Mai 2025 «formellen Einspruch gegen die Leistungskürzung» (KV-act. 13), woraufhin der Krankenversicherer am

5. Juni 2025 mitteilte, am Entscheid festzuhalten (KV-act. 14) und die Spitex am 7. Juli 2025 wiederum per E-Mail um einen anfechtbaren Entscheid ersuchte (KV-act. 15). Der Kranken- versicherer erliess am 22. Juli 2025 die dementsprechende Verfügung (KV-act. 16). c. Der Versicherte erhob – vertreten durch die Spitex – am 28. Juli 2025 Einsprache (KV-act. 17). Am 19. September 2025 setzte die Spitex-Pflegefachfrau E.__ den Pflegebedarf für den Zeit- raum vom 15. September 2025 bis 15. März 2026 auf 22'260min/371.00h (Tarif C: 22'110min/368.50h; Tarif A: 150min/2.50h), was dem Krankenversicherer als Bedarfsmeldung per E-Mail angemeldet wurde (KV-act. 19).

3 │ 10 Am 18. Dezember 2025 erliess der Krankenversicherer eine «Verfügung gemäss Art. 53 ATSG», mit welcher er die Verfügung vom 22. Juli 2025 in Wiedererwägung zog und die Über- nahme der mit Bedarfsmeldung vom 24. März 2025 beantragten Leistungen vollständig ab- lehnte. B. Mit Eingabe vom 28. Januar 2026 erhob der Versicherte Beschwerde mit den Anträgen: «1. Es sei der Entscheid der Beschwerdegegnerin vom 18.12.2025 aufzuheben und diese zu verpflichten, die für den beantragten Zeitraum beantragten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und c KLV im bean- tragten Umfang gutzuheissen.

2. Eventuell sei der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 18.12.2025 aufzuheben und die Angelegenheit im Sinne der Erwägungen an die Vorinstanz zurückzuweisen.

3. Es sei der Beschwerdegegnerin im Rahmen einer vorsorglichen Massnahme zu untersagen, weitere Ab- klärungen ohne Erwägungen des Gerichts vorzunehmen.

4. Alles unter gesetzlicher Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten der Beschwerdegegnerin.» C. Mit Beschwerdeantwort vom 9. Februar 2026 beantragte der Krankenversicherer, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten und die Angelegenheit zur Durchführung des Einsprache- verfahrens an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Gleichzeitig wurde das Versicherten- dossier übermittelt (KV-act. 1 ff.). D. Ein zweiter Schriftenwechsel wurde nicht angeordnet. Trotzdem replizierte der Beschwerde- führer am 24. Februar 2026, woraufhin sich der Krankenversicherer am 3. März 2026 auch nochmals vernehmen liess. Aufforderungsgemäss reichte die Rechtsvertretung des Versicherten am 9. März 2026 ihre Kostennote ein. E. Die Sozialversicherungsabteilung des Verwaltungsgerichts Nidwalden hat die vorliegende Streitsache anlässlich ihrer Sitzung vom 18. Mai 2026 abschliessend beraten und beurteilt. Auf die Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften und in den Akten wird – soweit für die Entscheidfindung erforderlich – in den Erwägungen eingegangen.

4 │ 10 Erwägungen: 1. Obschon sich dies aus dem angefochtenen Entscheid nicht ausdrücklich ergibt, ist dieser in Anwendung des KVG (SR 832.10) ergangen. Gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 56 Abs. 1 und Art. 58 Abs. 1 ATSG kann gegen Einspracheentscheide des Krankenversicherers beim zuständigen kantonalen Versicherungsgericht Beschwerde erhoben werden (zur Thematik der falschen Bezeichnung: vgl. E. 2). Der Verfügungsadressat hat Wohnsitz im Kanton Nidwalden, womit die örtliche Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts Nidwalden gegeben ist. Sachlich zu- ständig ist die Sozialversicherungsabteilung, die in Dreierbesetzung entscheidet (Art. 39 i.V.m. Art. 33 Ziff. 2 GerG [NG 261.1]). Der Beschwerdeführer ist als Adressat des angefochtenen Entscheids berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen gerichtlicher Überprüfung (Art. 59 ATSG). Auf die im Weiteren form- und fristgerecht (Art. 60 und Art. 61 lit. b ATSG) eingereichte Beschwerde ist einzutreten. 2. Zunächst ist strittig, ob es sich beim Entscheid vom 18. Dezember 2025 überhaupt um einen Einspracheentscheid handelt, welcher mit Beschwerde angefochten werden kann. 2.1 Der Krankenversicherer bezeichnete den angefochtenen Entscheid vom 18. Dezember 2025 als «Verfügung gemäss Art. 53 ATSG». Darin wurde ausgeführt, es werde hiermit die Verfü- gung vom 22. Juli 2025 gemäss Art. 53 Abs. 3 ATSG in Wiedererwägung gezogen und durch die vorliegende Verfügung «ersetzt». In diesem Beschwerdeverfahren vertritt der Krankenver- sicherer die Auffassung, es liege deshalb gar kein mit Beschwerde anfechtbarer Einsprache- entscheid vor. Die Beschwerde vom 28. Januar 2026 sei deshalb unzulässig und das Gericht habe gestützt auf Art. 61 lit. a ATSG von Amtes wegen einen Nichteintretensentscheid zu fäl- len. 2.2 Gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 43 Abs. 1 Satz 1 ATSG prüft der Krankenversicherer die bei ihm eingereichten Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, hat der

5 │ 10 Versicherungsträger schriftlich Verfügungen zu erlassen (Art. 49 Abs. 1 ATSG). Nach Art. 52 Abs. 1 ATSG kann der Versicherte gegen die Verfügung Einsprache erhoben werden. Der Versicherungsträger erlässt einen Einspracheentscheid (Abs. 2). Formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide müssen in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erheb- liche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (Art. 53 Abs. 1 ATSG). Der Versicherungsträger kann zudem auf formell rechts- kräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen, wenn diese zweifellos un- richtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist (Abs. 2). Ferner kann der Versicherungsträger eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Be- schwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt (Abs. 3). Abs. 3 regelt die sog. Wiedererwägung lite pendente, d.h. das Zu- rückkommen auf den eigenen Entscheid im Rahmen von dessen Beschwerdeantwort bzw. Stellungnahme durch den Versicherungsträger selbst, während die Sache bereits beim Versi- cherungsgericht pendent ist (DIANA OSWALD, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], SK-ATSG,

5. A., 2024, N 81 ff. zu Art. 53 ATSG). 2.3 Zunächst ist festzuhalten, dass Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG die Revision bzw. die Wiedererwä- gung rechtskräftiger Verfügungen oder Einspracheentscheid betreffen. Die ursprüngliche Ver- fügung vom 22. Juli 2025 war noch nicht in Rechtskraft erwachsen, womit der Krankenversi- cherer seine «Verfügung gemäss Art. 53 ATSG» vom 18. Dezember 2025 einzig auf Abs. 3 der Bestimmung gestützt haben kann. Solches war jedoch unzulässig: Nachdem der Krankenversicherer am 22. Juli 2025 verfügt und der Beschwerdeführer am 28. Juli 2025 Einsprache erhoben hatte, war ein Einsprache- verfahren durchzuführen. Für eine Wiedererwägung lite pendente bestand in diesem Zeitpunkt kein Raum. Die Sache war noch nicht beim Versicherungsgericht anhängig. Vielmehr ist der Krankenversicherer verpflichtet gewesen, einen Einspracheentscheid zu fällen. Im Grunde hat die Beschwerdegegnerin mit dem Entscheid vom 18. Dezember 2025 ebendas getan, obschon dieser anderweitig bezeichnet wurde. Eine falsche Bezeichnung schadet indes nicht – mass- geblich ist der materielle Gehalt (vgl. für die falsche Bezeichnung eines Rechtsmittels: BGE 137 IV 269 E. 1.6). Letzten Endes wurde hier die Sache mit dem angefochtenen Ent- scheid aufgrund einer Einsprache des Versicherten nochmals geprüft und in einem förmlichen Entscheid neu beurteilt, was ein Einspracheverfahren und -entscheid im Kern gerade

6 │ 10 ausmacht (vgl. zum Einspracheverfahren und -entscheid: ARTHUR BRUNNER, in: SK-ATSG, a.a.O., N 58 ff. und N 74 ff. zu Art. 52 ATSG). Entgegen seiner Bezeichnung stellt der angefochtene Entscheid demnach einen mit Be- schwerde anfechtbaren Einspracheentscheid dar. Die Beschwerde vom 28. Januar 2026 ist zulässig. 3. 3.1 Mindestens sinngemäss rügt der Beschwerdeführer eine Verletzung des rechtlichen Gehörs bzw. der Begründungspflicht, wenn er geltend machen lässt, die Beschwerdegegnerin habe die Leistungen pauschal abgelehnt (Beschwerde Ziff. 30, S. 6). Mit Blick auf die geltenden Verfahrensmaximen (Art. 61 lit. c und lit. d ATSG) stünde es dem Versicherungsgericht aber ohnehin offen, diesen Punkt zu prüfen. 3.2 Nach Art. 29 Abs. 2 BV sowie Art. 49 Abs. 3 bzw. Art. 52 Abs. 2 ATSG sind Versicherungsträ- ger – und damit auch Krankenversicherer im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversi- cherung – verpflichtet, ihre Verfügungen und Einspracheentscheide hinreichend zu begrün- den. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass die betroffene Person den Entscheid in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht nachvollziehen und gegebenenfalls sachgerecht anfech- ten kann. Die Begründungspflicht verlangt, dass sich der Einspracheentscheid mit den we- sentlichen tatsächlichen und rechtlichen Einwänden der versicherten Person auseinander- setzt. Zwar ist die Behörde nicht gehalten, sich mit jedem einzelnen Vorbringen ausdrücklich zu befassen; sie muss jedoch die für den Entscheid massgeblichen Überlegungen offenlegen (vgl. BGE 136 I 229 E. 5.2; 134 I 83 E. 4.1). Weil der Entscheid in rechtlicher Hinsicht nach- vollziehbar sein und gegebenenfalls eine sachgerechte Anfechtung ermöglichen soll, müssen in diesem die massgebenden gesetzlichen Grundlagen genannt werden. Ein ungenügend be- gründeter Einspracheentscheid stellt eine formelle Rechtsverletzung dar. Eine solche führt grundsätzlich ungeachtet der materiellen Erfolgsaussichten zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids, sofern der Begründungsmangel nicht im Rechtsmittelverfahren geheilt wird (BGE 142 II 218 E. 2.8.1).

7 │ 10 3.3 Die Beschwerdegegnerin verliert im angefochtenen Entscheid kein Wort zum mutmasslich ein- schlägigen Krankenversicherungsgesetz und dessen hier relevanten Verordnungen. Es er- schliesst sich einzig aus der Natur der umstrittenen Ansprüche und der Geschäftstätigkeit der Beschwerdegegnerin als Krankenversicherung, dass es sich um eine krankenversicherungs- rechtliche Angelegenheit handelt. An diesem Begründungsmangel vermag weder eine anwalt- liche Vertretung des Beschwerdeführers noch, dass das Gericht das Recht kennt (iura novit curia; BGE 133 V 196 E. 1.4), etwas zu verändern. Beides entbindet den Sozialversicherer nicht davon, seinen (Einsprache-) Entscheid auch in rechtlicher Hinsicht zu begründen bzw. darzulegen, auf welchen rechtlichen Grundlagen dieser beruht. Dies gilt umso mehr, als dass hier eine Leistungsablehnung im Bereich der Pflege durch eine bei einer privaten Spitex an- gestellte Angehörige zur Debatte steht, mithin der Fall in rechtlicher Hinsicht mutmasslich eine gewisse Komplexität aufweist und eine Kaskade an Rechtsgrundlagen in Frage kommt bzw. allenfalls zu berücksichtigen sind. Es wird im angefochtenen Entscheid lediglich an einer Stelle erwogen, die tatsächlich doku- mentierten Pflegeleistungen würden sich auf Tätigkeiten im Bereich der elterlichen Verantwor- tung beschränken und seien daher nicht über die OKP abrechenbar. Zwar wäre vorstellbar, dass der Krankenversicherer seine Leistungspflicht im Rahmen der OKP unter dem Aspekt der Schadenminderungspflicht der Angehörigen (teilweise) ablehnt und dabei die Wirtschaft- lichkeit der angeordneten Pflege des Versicherten durch dessen Mutter in Frage stellt (vgl. BGE 145 V 161 E. 3.3.2; Art. 32 KVG). Insofern obläge es jedoch dem beweisbelasteten Kran- kenversicherer, sich nach umfassender Abklärung der Verhältnisse im Rahmen des Untersu- chungsgrundsatzes von seiner Leistungspflicht zu befreien (BGE 151 V 158 E. 3.4). Weder sind solche Abklärungen in den Akten dokumentiert noch enthält der angefochtene Entscheid eine in dieser Hinsicht differenzierte und fundierte Begründung. Auch hinsichtlich der tatsächlichen Motivelemente weist der angefochtene Entscheid elemen- tare Lücken und Mängel auf: Angaben zum medizinischen Sachverhalt, d.h. zur Krankheit des Versicherten, fehlen. In krankenversicherungsrechtlicher Hinsicht wird für das Verfahren und die Verschreibungszuständigkeiten zudem unterschieden, ob eine Leistung ärztlich verordnet ist oder nicht (vgl. für die Pflegeleistungen: Art. 25a KVG; Art. 33 KVV [SR 832.102]; Art. 7 ff. KLV [SR 832.112.31]). Der Krankenversicherer nimmt in dieser Hinsicht irrigerweise an, die Pflegeleistungen würden auf ärztlichen Verordnungen von Dr. med. F.__ vom 24. März 2025 und vom 19. September 2025 beruhen. Solche lassen sich den Akten jedoch nicht entnehmen. Aktenkundig sind hingegen gleich datierende Bedarfsbezifferungen durch zwei

8 │ 10 Pflegefachpersonen (vgl. vorne Bst. A./b. und A./c.). Die Kinderärztin Dr. med. F.__ wurde darüber lediglich in Kenntnis gesetzt, mutmasslich im Rahmen von Art. 8a Abs. 1bis KLV. Insgesamt hat der Krankenversicherer seine Begründungspflicht und damit das rechtliche Ge- hör des Versicherten verletzt. Die im Entscheid vom 18. Dezember 2025 abgefasste Begrün- dung erlaubt es nicht, die Ablehnungsgründe in rechtlicher sowie tatsächlicher Hinsicht nach- vollziehen und sachgerecht anzufechten, wovon letztlich auch der Krankenversicherer auszu- gehen scheint, wenn er – wenn auch aus unzutreffenden Überlegungen – einen Rückwei- sungsantrag zur Durchführung des Einspracheverfahrens (vgl. vorne Bst. C.) stellt. Es ist nicht Sache des Versicherungsgerichts als überprüfende Rechtsmittelbehörde, diesen Mangel zu heilen und die erforderlichen Entscheidgrundlagen zu beschaffen. 4. Folglich ist die Beschwerde vom 28. Januar 2026 gutzuheissen und der angefochtene Ein- spracheentscheid vom 18. Dezember 2025 aufzuheben. Die Sache ist dem Krankenversiche- rer zu weiteren Abklärungen – sofern er solche als nötig erachtet – jedenfalls aber zur neuen Entscheidung im Sinne der Erwägungen zurückzuweisen. Das Gesuch des Versicherten um Anordnung eines vorsorglichen Verbots (Antrags-Ziff. 3; Verfahrens-Nr. P 26 2) wird mit dem vorliegenden Entscheid hinfällig. 5. Das kantonale Beschwerdeverfahren in krankenversicherungsrechtlichen Streitigkeiten ist kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG und Art. 18 PKoG [Prozesskostengesetz; NG 261.2]). Bei diesem Ausgang des Verfahrens hat der obsiegende Beschwerdeführer Anspruch auf Er- satz der Parteikosten, welche vom Versicherungsgericht festgesetzt und ohne Rücksicht auf den Streitwert nach Bedeutung der Streitsache und nach der Schwierigkeit des Prozesses bemessen werden (Art. 61 lit. g ATSG; Art. 14 SRG [NG 264.1]). Im Verfahren vor dem Ver- waltungsgericht als Versicherungsgericht beträgt das ordentliche Honorar Fr. 400.– bis Fr. 6'000.– (Art. 1 Abs. 2 Ziff. 3 GerG i.V.m. Art. 47 Abs. 3 PKoG), wobei bei berufsmässigen Vertretern Honoraransätze zwischen Fr. 220.– bis Fr. 250.– je Stunde zulässig sind (Art. 34 Abs. 2 PKoG). Zum Honorar hinzu kommen die Auslagen inklusive der Mehrwertsteuer (s. Art. 52 ff. PKoG).

9 │ 10 Die Rechtsvertretung des Beschwerdeführers beziffert ihren Aufwand mit Kostennote vom

9. März 2026 auf Fr. 1'839.75 (Honorar von Fr. 1'691.75 [4.85 Std. à Fr. 350.–]; Auslagen von Fr. 148.–). Eine Mehrwertsteuerentschädigung wird nicht geltend gemacht und ist demnach nicht geschuldet. Im Übrigen ist der überhöhte Stundenansatz auf Fr. 250.– zu korrigieren. Ebenfalls unangemessen hoch sind die geltend gemachten Auslagen, insoweit Kopierkosten mit Fr. 1.– pro Kopie bzw. mit insgesamt Fr. 122.– veranschlagt werden. Die Auslagen werden praxisgemäss (Urteil des Verwaltungsgerichts Nidwalden SV 24 18 vom 17. Februar 2025 E. 7.2.2) pauschal auf 3% des Honorars festgelegt. Die geschuldete Parteientschädigung be- trägt demnach Fr. 1'248.90 (Honorar von Fr. 1'212.50 [4.85 Std. à Fr. 250.–]; Auslagen von Fr. 36.40 [pauschal 3%]). Der Krankenversicherer ist zu verpflichten, den Beschwerdeführer für das Beschwerdeverfahren mit diesem Betrag zu entschädigen.

10 │ 10 Demgemäss erkennt das Verwaltungsgericht:

1. Die Beschwerde vom 28. Januar 2026 wird gutgeheissen und der angefochtene Ein- spracheentscheid vom 18. Dezember 2025 aufgehoben. Die Sache wird der Beschwerdegegnerin im Sinne der Erwägungen zurückgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung von Fr. 1'248.90 (Auslagen inkl.) zu bezahlen.

4. [Zustellung]. Stans, 18. Mai 2026 VERWALTUNGSGERICHT NIDWALDEN Sozialversicherungsabteilung Die Vizepräsidentin lic. iur. Barbara Brodmann Der Gerichtsschreiber MLaw Silvan Zwyssig Versand: Rechtsmittelbelehrung: Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit Zustellung beim Schweizerischen Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Art. 82 ff. i.V.m. Art. 90 ff. BGG). Die Beschwerde hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthal- ten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angeführten Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG). Für den Fristenlauf gilt Art. 44 ff. BGG.